目前已经证实，脑出血释放的凝血酶是一种神经毒性介质，可通过凝血酶受体的介导导致血脑屏障破坏、血管壁通透性增加甚至神经细胞直接损害，并进一步诱发脑水中、炎细胞浸润以及神经细胞凋亡等多种损伤。实验以白细胞特征性成分髓过氧化物酶（MPO）的活性反应炎细胞浸润程度，以TUNEL技术标记DNA受损细胞，以干湿重法测定出血侧半球的水肿，与生理盐水对照组比较，结果血肿周围组织MPO活性显著升高，大量核呈斑点状黄色深染伴核周染色质浓缩TUNEL阳性细胞表达，同侧半球明显水肿，表明脑出血存在多种继发性损伤。
脑出血后凝血酶的主要来源是血液凝固时释放的。有研究表明，每1mL血浆可产生260-360U的凝血酶，50μL血液凝固产生的凝血酶约1OU，而1AT-U水蛭素完全抑制1U凝血酶的作用，故实验中给予10AT一u重组水蛭素进行干预。结果出血同时给予水蛭素干预显著减轻血肿周围水肿、MPO活性，并减少TUNEL阳性细胞数量，降低大鼠神经功能缺损评分，表明凝血酶与脑出血后多种继发性损伤有关，抑制凝血酶的作用可以减轻血肿周围组织损伤，并有助于脑出血后神经功能缺损的恢复。
目前还不知脑出血后凝血酶的释放持续多长时间，体外血液凝固只需数分钟，体内可能稍长。此外，由于血脑屏障的破坏，血液中部分凝血酶进入血肿周围组织以及局部脑组织损伤后新的凝血酶原生成，可能使血肿周边组织凝血酶含量进一步增多。脑出血后仅一部分凝血酶直接渗透到组织间隙，大部分与血纤维蛋白原结合并逐渐释放到组织间隙，实际凝血酶诱导的神经毒性作用可能持续较长时间，这为抗凝血酶治疗提供了可能的时间窗。实验发现，出血后3小时内拒不给予重组水蛭素减轻血肿周围水肿、MPO活性并减少TUNEL阳性细胞数量，降低大鼠神经功能缺损评分，越早应用效果越好，出血后9小时给予重组水蛭素仍可减轻血肿周围水肿，但未能减轻大鼠神经功能损伤，这表明凝血酶的作用可能持续9小时以上，但有效的抗凝血酶治疗时间稍短。
脑出血还存在一个血肿继续扩大问题，大多数自发性脑出血6小时内出血停止，少数人24小时内还有少量渗血。而实验发现大鼠脑出血重组水蛭素抗凝血酶治疗的时间窗较短，作为一种抗凝药物，水蛭素能否导致血肿扩大是能否实施水蛭素治疗的先决条件。与肝素等抗凝药物不同，水蛭素不影响血中纤溶酶的活性，因而继发再出血的危险性较小。实验测定血肿血红蛋白含量反应血肿大小，比测定血肿直径和容积更为准确，结果表明局部应用水蛭素未导致血肿血红蛋白合量增加，也就是说水蛭素未诱发再出血。
脑出血重组水蛭素抗凝血酶治疗的前景实验结果提示，在脑出血尚缺乏有效治疗手段的现实条件下，局部应用重组水蛭素可能是防治出血似亩损伤的有效途径。
1．程方敏等月初65例入选的自发脑出血患者随机分为治疗组（308例）和对照组（157例）。治疗组给予水蛭素注射液，6ml口入5%葡萄糖液250mL中静脉滴注，1次/天。分别于发病第1、4、10、21天利用CT测量血肿体积及血肿周围低密度区，采用欧洲卒中量表进行神经功能缺损评分。
结果：治疗组血肿体积第10天为（21士10)mL，第21天为（14士7)mL，对照组第10天为（27士8)mL，第21天为（25士9)mL，两组比较差异有显著意义；治疗组在20天时血肿周围密度区为1.5mm，对照组为3mm，两组比较差异有显著意义；治疗组第10、20天欧洲卒中量表评分分别为62士19、66土24，对照组分别为46士16、51士14，两组比较差异有显著意义（P<0.05）。
结论：水蛭素注射液能促进脑出血血肿的吸收，使血肿周围低密度区缩小和促进神经功能恢复。
讨论：脑组织水肿可被凝血酶特异性抑制剂水蛭素有效地抑制。从天然水蛭中提取的水蛭素是已知作用最强的凝血酶特异性抑制剂，它有一个和凝血酶受体某个区域类似的羟基尾部，与凝血酶按l：1非介共价键形成复合物，既阻断凝血酶的催化位点，又占据阴离子结合位点。本研究表明，临床神经功能恢复主要取决于血肿的吸收速度和血肿周围低密度区的改变，早期血肿吸收慢，神经功能恢复慢，后期血肿吸收快，周围低密度区缩小，神经功能恢复快。治疗组神经功能恢复早于对照组。由于水蛭素只与血液中凝血酶结合，不与血液中其他成分起作用，因而不良反应较小。对两组患者进行的3次CT动态观察，均未发现血肿异常扩大及再出血。
2．刘国庆等选取临床确诊为急性脑出血的患者80例，随机分为治疗组及对照组各40例，对照组采用常规吸氧、维持水电平衡、防治应激性溃疡、防止感染、降颅内压、减轻脑水肿治疗，应用20％甘露醇150mL静滴，连用3一5天停药。治疗组在对照组治疗的基础上，于发病后2一3天应用水蛭素6mL加入5％葡萄糖注射液250mL静滴，1次/12小时，连用15天，并适当减少甘露醇用量。
结果：治疗组治愈率为67.5%，总有效率为97.5%；对照组治愈率为42.5%，总有效率为85.0％，两组比较差异（p＜0.05）。
结论：水蛭素治疗脑出血疗效显著，且可减少甘露醇用量。
讨论：传统认为，脑出血后侧中压迫微循环可引起周围组织缺血，在脑出血后水肿的产生中起重要作用。近年来的研究更多地集中在脑出血后局部血肿在脑水肿形成的作用。临床研究显示，脑出血后血凝块释放凝血酶的时间一般持续2个星期左右，与脑出血后脑水肿持续的时间相符，也证明凝血酶是引起脑出血后脑水肿形成的主要因素。
水蛭素是一种较强的凝血酶特异性抑制剂，其具有的抗凝作用，可有效地对脑出血后脑水肿进行治疗，对脑出血后的脑水肿有显著的治疗疗效。本研究观察在传统脱水剂治疗的基础上，加用水蛭素治疗脑出血所致脑水肿，效果显著，总有效率为97.5%；对照组总有效率为85.0％，两组比较差异显著（p<0.05)，且作用持续时间长，无反跳，减少了甘露醇每日用量及使用天数，避免了甘露醇可能导致的急性肾衰、严重水电解质紊乱等不良反应的发生，使患者尽早康复。该药减弱凝血机能，但未见再出血及其他部位出血等毒副作用，有较好的治疗效果。
通过本治疗结果表明，该方法治疗急性期脑出血脑水肿具有方法简便、药源丰富、疗效显著、安全无毒副作用的优点，其独特的治疗效果对脑出血脑水肿的治疗，有较广阔的应用治疗前景和临床治疗价值，值得临床推广应用。
3．余晗等随机将70例脑出血患者分为对照组和治疗组。对照组常规治疗，治疗组加用口服水蛭胶囊（主要成分为日本医蛭）。治疗前及治疗后3天、2周两组均行头颅CT、血清肌酸激酶（CPK）检查及临床神经功能缺损评分。
结果：治疗组的脑水肿带、血清CPK和神经功能缺损评分的改善优于对照组，差异显著（p＜0.01）。
结论：水蛭素可以减轻脑出血后血肿周围的水肿与组织损伤，从而提高临床疗效。
讨论：水蛭素是已知作用最强的凝血酶特异性抑制剂，与凝血酶1:1比例非共价键形成复合物，通过阻断凝血酶的阴离子结合位点与催化位点而发挥作用。动物实验证实，凝血酶导致的血脑屏障破坏与脑组织损伤是可逆的，早期应用凝血酶拮抗剂水蛭素可使血脑屏障破坏与脑组织损伤减至最低程度。脑出血还存在一个血肿继续扩大问题，大多数自发性脑出血6小时内出血停止，少数人24小时内还有少量渗血。水蛭素与肝素等抗凝药物不同，水蛭素不影响血中纤溶酶活性，因而继发再出血的危险性较小。
本研究发现治疗组治疗后3天、2周的水肿带明显较对照组同期小，同时治疗组治疗后3天、2周的血肿无明显扩大。血清CPK主要来源于骨骼肌、心肌和脑组织，是该三大器官细胞能量代谢的重要标志酶，难以通过血脑屏障。我们排除了脑外因素引起CPK升高的病例，将CPK作为血脑屏障破坏与脑组织损伤的指针。研究还发现，治疗组治疗后3天的血清CPK浓度较对照组同期明显低。以上表明，水蛭素有效地抑制了脑水肿，减轻了脑组织损伤与血脑屏障的破坏。同时治疗组治疗后2周与对照组治疗后2周比较，功能缺损与生活能力有明显改善。
综上所述，如发现脑出血后早期应用水蛭素，可以减轻血肿周围的水肿与脑组织损伤，改善功能缺损，提高生活能力，对预后是积极的，不会引起血肿扩大。因此，脑出血患者早期应用水蛭素是必要的。
4．刘在贵等将425例入选的自发性脑出血患者随机分为治疗组308例和对照组117例。治疗组给予水蛭素注射液6mL加入5％葡萄糖液250mL中静脉滴注，每日1次。分别于治疗前和治疗后4、10、21天利用CT测量血肿体积及血肿周围低密度区，采用欧洲卒中量表进行神经功能缺损评分。
结果：治疗组第10、21天血肿体积均显著低于对照组（均p＜0.01)；治疗组21天时血肿周围低密度区小于对照组（p＜0.01)；治疗组第10、21天欧洲卒中量表神经功能缺损评分（ESS）均明显高于对照组（p＜0.01）。
结论：早期应用水蛭素注射液能促进脑出血血肿的吸收，使血肿周围低密度区缩小和促进神经功能恢复。
5．青绍华等将58例脑出血患者随机分为对照组和水蛭素治疗组，在治疗前后通过影像学、实验室检查、神经功能评分对两组患者的血
肿变化和转归情况进行比较。
结果：治疗4周后，治疗组和对照组在血肿体积、病变总体积、临床转归之间差异有显著性（p＜0.05）。
结论：水蛭素能够显著减轻脑出血后血肿增大，减少脑出血病变总体积，明显改善临床转归。
讨论：近年的研究表明，凝血酶在脑出血继发的脑水肿、炎性损害和细胞凋亡损害中起重要作用。脑出血后血肿周围的神经组织细胞处于高浓度的凝血酶环境中，体外大于5U/mL时即有神经毒性，由于神经细胞分布有大量的凝血酶受体，凝血酶通过受体介导来启动血小板和调节细胞活动及血管外效应。动物实验研究表明，脑出血释放的凝血酶可与脑组织神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞上的受体结合，并通过一系列的信号转导，产生并释放大量的细胞因子和毒性物质，进而损伤神经细胞和血脑屏障。脑出血后脑水肿包活细胞性脑水肿和血管源性水肿，早期（出血后24小时内）主要为凝血酶启动酶原或通过细胞毒性受体产生细胞毒性水肿，后期（出血后24小时后）是血管源性水肿。凝血酶可引起炎性反应，造成脑细胞间接损害。大剂量疑血酶可诱导细胞凋亡。凝血酶对脑细胞的作用，可被抑制剂阻断。凝血酶从脑和脑脊液中清除迟缓，临床数据显示凝血酶从血肿中缓慢释放并持续2周，其神经毒性效应亦可能增强和延长。
水蛭素与凝血酶结合后，可有效地控制脑水肿、改善血肿周围缺血区血流、促进侧支循环开放减轻炎症反应、减少细胞凋亡，从而促进血肿的吸收和神经细胞的修复。治疗组患者应用水蛭素后血肿的吸收和血肿周围的棚中带较对照组明显的减小（p<0.05)，同时其神经功能恢复优于对照组。
